11 bebês recebem antídoto para veneno de cobra no lugar de vacina

Onze recém-nascidos receberam, por engano, soro antibotrópico — um antídoto indicado para picada de cobra jararaca — em vez da vacina contra a hepatite B, em um hospital de Santa Catarina.

O caso ocorreu no início de julho e foi comunicado à Vigilância Epidemiológica pela própria instituição de saúde, que iniciou imediatamente o monitoramento das crianças.

A Secretaria Municipal de Saúde reforçou que uma investigação está em andamento para esclarecer a origem do erro.

Entendendo o Ocorrido:

- Causa provável: A principal hipótese para a confusão foi a semelhança entre os frascos do antídoto (soro antibotrópico, usado para picadas de jararaca) e da vacina, ambos provenientes do mesmo fabricante. O armazenamento inadequado dos frascos também é citado como potencial fator contribuinte.

- Quantidade aplicada: Foi administrada uma dose de 0,5 ml de soro, inferior à normalmente utilizada em casos de acidentes por picada de cobra, motivo pelo qual não houve efeitos graves nos pacientes.

Cultura de segurança do paciente

Erros como esse — chamados eventos adversos relacionados à medicação — são uma das principais causas de danos evitáveis em serviços de saúde no mundo todo.

No entanto, abordá-los com uma cultura de segurança, e não com punições individuais, é essencial para identificar as causas reais do problema e evitar que ele se repita.

Isso inclui olhar para os processos: como os medicamentos são armazenados? Como são rotulados? Como são administrados? Houve uma falha no sistema que permitiu essa troca?

A resposta para essas perguntas vai muito além da atuação de um único profissional e envolve toda a engrenagem do cuidado em saúde e é preciso rever todos os processos envolvidos.

Uma barreira a mais: o paciente (e sua família) no centro do cuidado

A Organização Mundial da Saúde defende que os pacientes e seus familiares sejam participantes ativos na sua própria segurança. Isso significa perguntar, confirmar, acompanhar, e sim, fazer parte das barreiras de prevenção a erros.

No caso das vacinas, os pais ou responsáveis podem:

• Confirmar verbalmente com o profissional qual é a vacina que será administrada;

• Observar o nome do frasco ou ampola que está sendo utilizada;

• Solicitar que o nome e o lote da vacina estejam anotados corretamente na carteirinha de vacinação.

Essa atitude não substitui a responsabilidade dos profissionais, mas pode ser uma última linha de defesa que salva vidas.